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【祈願料（御札の種類）】必須

—以下から選択してください—白札（紙製）1,000円金札（紙製）3,000円（身代わり御守付き）木札（小）5,000円（交通安全御守付き）木札（大）10,000円（交通安全御守付き）木札（大）30,000円（毎月特別祈願・交通安全御守付き）木札（大）50,000円（毎月特別祈願・交通安全御守付き）

【お願い事1】必須

—以下から選択してください—①家内安全②身体健全③息災延命④当病平癒⑤交通安全⑥海上安全⑦学業上達⑧合格祈願⑨就職祈願⑩良縁親授⑪子授祈願⑫安産祈願⑬夫婦和合⑭商売繁盛⑮社運隆昌⑯財運到来⑰厄除開運⑱心願成就

【お願い事2】任意（最大2つまで）

—以下から選択してください—①家内安全②身体健全③息災延命④当病平癒⑤交通安全⑥海上安全⑦学業上達⑧合格祈願⑨就職祈願⑩良縁親授⑪子授祈願⑫安産祈願⑬夫婦和合⑭商売繁盛⑮社運隆昌⑯財運到来⑰厄除開運⑱心願成就

【お名前（御札に記載）】必須

【お年】任意（数え年・満年齢どちらでも可）

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【お願い事1】

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【お年】任意

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